调解申请书范文（第1篇）

　　一、患方当事人基本情况

　　患者姓名性别年龄

　　身份证号电话家庭住址

　　委托代理人姓名电话与患者关系

　　二、申请调解的纠纷事实：

　　某年某月，某某患者深感身体不适，于是前往某某医疗机构进行诊治，某某医疗机构出具诊断书一份，诊断书上写明：某某患者患有某种疾病，具体病症状况等，医方准针对患者病症给出了建议。患者谨遵遗嘱进行治疗，在治疗过程中，医方不慎××××,导致患者××××。

　　三、申请调解的争议要点及理由：

　　针对上述案件事实，证明医方在治疗过程中存在过错，导致某某患者××(写结损害结果)，侵犯了该患者的身体健康生命权，因该患者受到的损害是由于乙方的过错而造成的，故现请求医方赔偿患者的损失

　　四、申请调解的赔偿金额：

　　本案件申请赔偿的损失包括：医疗费用、交通费、补助费、身体残疾补助金等

　　特申请某某医疗纠纷调解委员会予以调解。

　　申请人：患者姓名

　　申请日期：某年某月某日

调解申请书范文（第2篇）

　　申请人：姓名（或用人单位名称）性别xx

　　地址职务（岗位）

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　被申请人：姓名性别

　　地址职务（岗位）

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　事由：因xxxx（事由）产生争议，申请调解。

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向xx劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

　　（申请人签名或盖章）

　　20xx年x月x日

　　调解申请书 篇4

　　申请人：xx市xxx养鱼场

　　地址：xx市xx区xx街

　　代表人：孙xx，男，xx市xxx养鱼场场长。

　　申请人孙xx对xx省高级人民法院1996年12月29日作出的（1996）x民终字第39号民事判决，申请再审。

　　请求事项：

　　1、请求最高人民法院对xx矿务局所属xx炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故给予损失赔偿一案调卷再审，改正二审判决错误，依法计算直接损失金额，并追加间接损失补偿，以维护申请人的合法权益，并使国家的环保政策和有关法律以正确有效地实施。

　　2、诉讼费用应由xx矿务局xx炼油厂全部承担。

　　事实与理由：

　　xx市xxx鱼场（以下简称养鱼场）因遭受xx市矿务局xx炼油厂（以下简称炼油厂）排放有毒生产污水而造成的鱼业灾害而索赔一案，经xx市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决（见附件1）。判决认定xxx养鱼场鱼害产生的直接原因，确为炼油厂排放有毒污水所致，对此，炼油厂应承担民事赔偿责任。该判决认定的灾害事实，有xx省淡水渔业环境监督监测站作出的《xxxxx鱼塘死鱼事故调查与鉴定意见》，xx市渔政监督管理站作出的《xxx湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准》及xx省水产局关于上述《认定标准》中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的肯定意见等科学鉴定意见作为事实依据（见附件2、3、4）。该判决对赔偿的金额是根据我国农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的标准，较为合理地判定炼油厂应赔偿的数字，即584，160.34元。（《水域污染事故渔业资源损失计算方法》见附件5）。尽管数字采用了计算方法中的下限数字，有的应赔偿的数字也有所忽略（见附件3中的“几点说明”），再者对污染事故的间接损失尚未予以考虑，但是，总的说来一审判决还是基本上维护了养鱼场当前的合法权益，弥补了养鱼场所受的直接损失。但是一审被告不服提出上诉，经省高院于1996年11月29日作出终审判决书，出人意料地却将炼油厂应赔偿的金额，由584，160.34元，突然改为：264，000元，且诉讼费判定由受害人养鱼场承担一半。这一判决不仅显失公正，更主要的是缺乏科学的依据和合法的计算损失的法定标准，在认定事实和适用法律上均有错误。

　　基于上述情况，申请人特向最高人民法院提出申请，恳请国家最高的执法机关主持公正，依法再审，予以改判。为此，现就再申请提出以下几点理由：

　　1、二审法院改判炼油厂赔偿金额，减少判给鱼场32万多元的直接损失一事，是违背事实和法律的。在一、二审中对于炼油厂因排放有毒生产污水给养鱼场造成严重的渔业灾害的基本事实，在许多科学的调查和鉴定意见的证实下，都是一致承认的。二审法院不仅对事实没有提出任何异议，而且明确“被上诉人（即养鱼场--引者注）的鱼害产生原因是上诉人（即炼油厂--引者注）的工业污水污染所致（见二审判决，附件6）”但是二审法院在损失计算方法上，却抛开农业部明文下达的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》（见附件5），改弦更张，另搞一套，用所谓走访的“省淡水水产研究的座谈记录”作为依据，用估算的方法，得出损失数应为264，000元。根据农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的'第（三）种计算方法的公式是F（鱼的死亡量）=M（亩放苗种数）x（成活率）xN（起捕规格，公斤/尾）－F（已捕产量）xS（受污面积）xP（受污水产生物死亡率%）。xx市渔政监督管理站正是严格按这一公式计算出养鱼场损失的鲢、鳙两种鱼的成鱼和鱼种的数目的。因连续两年放养鱼苗，一种已为成鱼，一种仍为鱼种。成鱼为：19，700斤x23尾/斤（等于MxS）x0.75（成活率）x0.35公斤/尾（起捕规格）=118，968公斤，因尚未捕成鱼，故不减去F。死亡率虽未达100%，但受到污染的鱼已不能食用，实际损失率应为100%。鱼种为：300，000尾x10%÷104公斤=1504.4公斤。遗憾的是二审法院对这种依照有关专业部门规定的法定计算方法不予采用，却采用走访得来的估算材料，作为改判减少损失赔偿的依据，实在是难以服人的。

调解申请书范文（第3篇）

患方当事人基本情况：

　　申请调解的纠纷事实：患者姓名性别年龄民族住址患者目前状态患者当事人与患者关系。

　　申请调解的争议要点、医疗损害责任及理由：

　　申请调解的索赔金额：

　　特申请XXX市医疗纠纷人民调解委员会予以调解。

　　申请人：

　　申请日期：20xx年x月x日

调解申请书范文（第4篇）

____交警队：

　　(当事人姓名)___，性别__，年龄____，身份证号________________，联系电话__________，住址或单位________________

　　于____年____月___日___时___分，在____________发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿进行调解。

　　请求事项：

　　申请人____

　　年___月___日___

调解申请书范文（第5篇）

　　姓名：

　　性别：

　　民族：

　　年龄：

　　职业或职务私营业：

　　主联系方式单位或住址：

　　于20xx年1月3日因临产，到xx医院就诊，并于当晚进行剖宫产手术。术后申请人恢复不佳，先是发生严重肠梗阻，后于术后第五天（1月8号）发现手术切口严重感染（从内部化脓），导致申请人在此后二十多天里，因伤口不能缝合，一直在经受清创、换药、肠梗阻和卧床治疗的痛苦。申请人直到20xx年2月18日才出院，相较正常手术孕妇，多住了一个多月的院，这期间整个家庭的精力都花在如何减轻病人痛苦及帮助病人恢复上，病人及家人也因此无法工作和经营，经济损失严重。而这一个多月，申请人遭受的身体痛苦和精神折磨，更是任何赔偿或治疗所无法衡量和弥补的。另外，院方及其医务人员对下列问题，至今也未给申请人一个满意答复：

　　1、术后六小时内，整包注射液将被褥浸透无人问津。事后发现，护士蛮横要求尚处于麻醉状态的病人自行爬到隔壁病床；

　　2、申请人肠梗阻最严重的5号晚上18点至24点六个小时期间，曾先后六次去找过值班医生，均无人过来，导致次日申请人肠粘连，腹腔积液发生；

　　3、感染具体原因至今仍然不明不白，主刀医生手术态度不严谨，术后很长一段时间未来查问患者病情及恢复情况。

　　当事人申请事项：

　　1、相关医务人员赔礼道歉；

　　2、等共计人民币4万元；

　　3、划拨5万元专款作为医院失误惩罚金，成立爱心基金用于救助社会弱势群体。

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　  年  月 日

调解申请书范文（第6篇）

　　(199x)民终字第xx号

　　上诉人(原审原告)李云，男，20xx年生，汉族，农民，住江浦县刘新镇孔湾村三组。

　　上诉人(原审原告)李征，男，20xx年出生，汉族，学生，住址同上。

　　法定代理人李云(李征之父)。

　　上列当事人的委托代理人李强，南京正宏律师事务所律师。

　　上列两当事人的委托代理人袁尚，男，教师，住江浦县新城中学宿舍。

　　被上诉人(原审被告)江浦县刘新镇集体商业总店(下称商业总店)，住所地江浦县刘新镇街道。

　　法定代表人朱平，商业总店经理。

　　委托代理人陈康，江苏石城律师事务所律师。

　　委托代理人祝庆，男，江浦县供销合作社科长，住江浦县供销合作社宿舍。

　　案由：人身损害赔偿

　　上诉人李云、李征不服江浦县人民法院(20xx)江 民初字第98号民事判决，向本院提起上诉，请撤销原判，判令被上诉人商业总店赔偿经济损失。

　　20xx年10月12日李云从商业总店购买煤油1公斤，次日晚17时许将其用于照明发生爆炸，致李云、李征父子被烧伤。经医院诊断：李云为左上肢、右下肢10%面积ⅱ°烧伤;李征头、颈、胸、双上肢13%面积ⅱ°～ш°烧伤伴感染。本院法医景德鉴定李征面部损伤属五级伤残。李云父子住院治疗期间，商业总店支付了医疗费1万元。

　　尔后，双方就赔偿问题协商未果，李云、李征于20xx年5月诉至原审法院，要求商业总店赔偿14万元。原审法院判决李云、李征的诉讼请求后，李云、李征不服，向本院提起上诉。

　　本案在审理过程中，经本院主持调解，双方当事人自愿达成以下协议：

　　一、商业总店赔偿李云、李征经济损失4.2万元。扣除已付1万元，余款3?2万元，本调解书送达之日给付5000元，今年12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付5000元，20xx年6月30日前给付5000元，12月31日前给付7000元。

　　二、一审诉讼费250元，二审诉讼费50元，合计300元，商业总店负担250元，李云负担50元。

　　上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。

　　本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。

　　xxx

　　20xx年x月x日

调解申请书范文（第7篇）

　　申请人：姓名（或用人单位名称）性别xx

　　地址职务（岗位）

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　被申请人：姓名性别

　　地址职务（岗位）

　　法定代表人职务

　　委托代理人

　　事由：因××××（事由）产生争议，申请调解。

　　调解请求：

　　事实与理由：

　　为此，向××劳动争议调解委员会申请调解，请依法调解

　　（申请人签名或盖章）

　　年月日

　　--

　　申请人：××市×××养鱼场

　　地址：××市××区××街

　　代表人：孙××，男，××市×××养鱼场场长。

　　申请人孙××对××省高级人民法院1996年12月29日作出的（1996）×民终字第39号民事判决，申请再审。

　　请求事项：

　　1、请求最高人民法院对××矿务局所属××炼油厂因排放有毒污水造成渔民鱼害事故给予损失赔偿一案调卷再审，改正二审判决错误，依法计算直接损失金额，并追加间接损失补偿，以维护申请人的合法权益，并使国家的环保政策和有关法律以正确有效地实施。

　　2、诉讼费用应由××矿务局××炼油厂全部承担。

　　事实与理由：

　　××市×××鱼场（以下简称养鱼场）因遭受××市矿务局××炼油厂（以下简称炼油厂）排放有毒生产污水而造成的鱼业灾害而索赔一案，经××市中级人民法院于1996年6月14日作出一审判决（见附件1）。判决认定×××养鱼场鱼害产生的直接原因，确为炼油厂排放有毒污水所致，对此，炼油厂应承担民事赔偿责任。该判决认定的灾害事实，有××省淡水渔业环境监督监测站作出的《×××××鱼塘死鱼事故调查与鉴定意见》，××市渔政监督管理站作出的《×××湖污染事故前养殖鱼类资源量认定标准》及××省水产局关于上述《认定标准》中有关污染前该鱼塘养殖鱼种及数量的计算数额的肯定意见等科学鉴定意见作为事实依据（见附件2、3、4）。该判决对赔偿的金额是根据我国农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的标准，较为合理地判定炼油厂应赔偿的数字，即584,160.34元。（《水域污染事故渔业资源损失计算方法》见附件5）。尽管数字采用了计算方法中的下限数字，有的.应赔偿的数字也有所忽略（见附件3中的“几点说明”），再者对污染事故的间接损失尚未予以考虑，但是，总的说来一审判决还是基本上维护了养鱼场当前的合法权益，弥补了养鱼场所受的直接损失。但是一审被告不服提出上诉，经省高院于1996年11月29日作出终审判决书，出人意料地却将炼油厂应赔偿的金额，由584，160.34元，突然改为：264,000元，且诉讼费判定由受害人养鱼场承担一半。这一判决不仅显失公正，更主要的是缺乏科学的依据和合法的计算损失的法定标准，在认定事实和适用法律上均有错误。

　　基于上述情况，申请人特向最高人民法院提出申请，恳请国家最高的执法机关主持公正，依法再审，予以改判。为此，现就再申请提出以下几点理由：

　　1、二审法院改判炼油厂赔偿金额，减少判给鱼场32万多元的直接损失一事，是违背事实和法律的。在一、二审中对于炼油厂因排放有毒生产污水给养鱼场造成严重的渔业灾害的基本事实，在许多科学的调查和鉴定意见的证实下，都是一致承认的。二审法院不仅对事实没有提出任何异议，而且明确“被上诉人（即养鱼场--引者注）的鱼害产生原因是上诉人（即炼油厂--引者注）的工业污水污染所致（见二审判决，附件6）”但是二审法院在损失计算方法上，却抛开农业部明文下达的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》（见附件5），改弦更张，另搞一套，用所谓走访的“省淡水水产研究的座谈记录”作为依据，用估算的方法，得出损失数应为264,000元。根据农业部下发的《水域污染事故渔业资源损失计算方法》的第（三）种计算方法的公式是F（鱼的死亡量）=M（亩放苗种数）×（成活率）×N（起捕规格，公斤/尾）－F（已捕产量）×S（受污面积）×P（受污水产生物死亡率%）。××市渔政监督管理站正是严格按这一公式计算出养鱼场损失的鲢、鳙两种鱼的成鱼和鱼种的数目的。因连续两年放养鱼苗，一种已为成鱼，一种仍为鱼种。成鱼为：19,700斤×23尾/斤（等于M×S）×0.75（成活率）×0.35公斤/尾（起捕规格）=118,968公斤，因尚未捕成鱼，故不减去F。死亡率虽未达100%，但受到污染的鱼已不能食用，实际损失率应为100%。鱼种为：300,000尾×10%÷104公斤=1504.4公斤。遗憾的是二审法院对这种依照有关专业部门规定的法定计算方法不予采用，却采用走访得来的估算材料，作为改判减少损失赔偿的依据，实在是难以服人的。

调解申请书范文（第8篇）

　　调解主持人：________，________律师事务所律师。

　　被调解人(立约人)：________，男，________年________月________日生，汉族，________公司职工，住________。

　　被调解人(立约人)：________，女，________年________月________日生，汉族，________公司职工，住________。

　　被调解人________、________在________律师事务所________律师主持下，就双方离婚纠纷，达成协议如下：

　　一、被调解人________、________均自愿解除婚姻关系。

　　二、被调解人________、________的女儿________由________抚养，_______每月给付女儿生活费、教育费、医疗费共计________元，到________大学毕业为止。

　　三、位于________市________小区________号楼________单元________室住房的使用权及所有权，均归________所有。由李________支付________住房补偿费一万元整。

　　五、原家中所有的电器、家具等用品，归李________所有。

　　六、本协议签署之日以前，________、________各自所负的债务，由各自负责偿还。

　　七、本协议一式四份，________、________各持一份，交________人民法院一份，________律师事务所存档一份。

　　男方：_______

　　女方：_______

　　调解人：_______

　　____年____月__日

调解申请书范文（第9篇）

　　甲方：

　　地址：

　　联系电话：

　　乙方：

　　性别：

　　年龄：

　　身份证号码：

　　住址：联系电话：

　　与患者关系：

　　邮政编码：

　　□患者本人、□法定监护人、□委托代理人、□其他直系亲属：

　　（如果不是患者本人必须附身份关系证明材料、授权文件；如患者已经死亡，乙方必须为死者的全部合法继承人。）甲乙双方就患者（身份证号码：）于  年  月 日至  年  月 日因诊断在甲方门诊或住院治疗（住院病案号或门诊病历号）期间发生的医疗纠纷，乙方认为甲方造成xxx医疗损害，现经双方友好协商一致，自愿达成如下协议，以便共同遵守。

　　一、甲方同意一次性赔偿（或补偿）乙方人民币元，并减免乙方所欠的人民币元医疗费用。赔偿（或补偿）乙方人民币元的费用中包括住院伙食补助费、陪护费、误工费、交通费、被抚养人生活费、丧葬费、及死亡赔偿金、精神损害抚慰金等与此次医疗纠纷相关的所有费用。

　　二、甲方在调解书生效后（法院下达调解书后）十日内，根据本协议向乙方一次性支付解决本纠纷的全部赔偿（或补偿）费用，乙方收到甲方给付赔偿费（或补偿费）后应向甲方出具书面收款凭证。此医疗纠纷即告终结。

　　三、乙方承诺本协议生效后十日内火化尸体，自收到甲方所给付的-------人民币赔偿（或补偿）款之后，此纠纷即告终结。乙方不会再以任何理由向甲方提出任何要求。

调解申请书范文（第10篇）

　　原告方：王小燕谢翠云黄婷黄媛

　　被告方：陕县宏通汽车运输有限责任公司

　　原告王小燕、谢翠云、黄婷、黄媛诉被告陕县宏通汽车运输有限责任公司交通事故损害赔偿一案，经双方协商，已同意和解，现达成和解协议如下：

　　一、经原、被告双方协商确认，本案交通事故各项损害赔偿项目和费用为：死亡赔偿金67796.20元、原告谢翠云生活费10545.68元、原告黄婷生活费12052.20元、原告黄媛生活费22597.88元、丧葬费8015.52元、误工费387元、交通费8372元、住宿费1440元和货物运费损失20xx元。上述费用共计为人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)。

　　现本着互谅互让的原则，综合考虑双方实际情况，原告方同意在上述所列损害赔偿费用的基础上进行适当核减，双方最终确定本案实际赔偿金额为人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)。

　　二、上述损害赔偿费人民币壹拾贰万贰仟整(小写：122000元)由乙方于本协议签订的同时一次性向甲方支付清结。

　　如被告方未能按照本条约定及时足额支付损害赔偿费，则原定核减部分将不予核减，仍须按人民币壹拾叁万伍仟壹佰肆拾壹元肆角捌分整(小写：135141.48元)支付原告方赔偿费用。

　　三、本案法院诉讼费由原、被告双方各承担50%。因诉讼费已由原告方在本案起诉时即已预交，被告方同意于本协议签订的同时将所需承担的诉讼费支付给原告方。

　　四、本协议经双方或其代理人签署后生效。一式三份，甲、乙双方各执一份，提交受诉人民法院备案一份。

　　甲方(签字)：乙方(盖章)：陕县宏通汽车运输有限责任公司

　　代理人(签字)：代理人(签字)：

　　签约日期：年月日

调解申请书范文（第11篇）

　　人民调解申请书

　　当事人姓名师朝如性别 男 民族彝族 年龄 78

　　职业或职务农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会糍粑革村20号

　　当事人姓名 师玉苑性别女 民族 彝族 年龄 33

　　职业或职务 农民 联系方式 2961280 单位或住址 建水县利民乡清泉村委会 糍粑革村20号

　　纠纷简要情况 申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日

　　不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

　　当事人申请事项1、 让女儿带自己到各地去看看

　　2、3、 4、

　　人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿申请人民

　　调解委员会进行调解。

　　申请人（签名盖章或按指印）

　　月 日

　　人民调解受理登记表

　　日，人民调解委员会依当事人申请（人

　　民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 师朝如、师玉苑 、之间的纠纷。

　　纠纷类型： ① 案件来源：①当事人申请 ②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况：申请人师朝如靠女儿赡养，现在年岁较大了，知道时日不多了，因为肢体残疾再加没有文化一辈子都没有到“外面的世界去看看”。现在想让女儿出资让自己在有生之年可以离开家乡到各地去看看。但是女儿不愿意。

　　当事人（签名）

　　登记人（签名） 王文灿

　　月 日 备注：此表由人民调解委员会填写

　　人民调解调查记录

　　时 间 20xx年5月25日

　　地 点 利民乡残联

　　参加人 马新洪、王文灿

　　被调查人 师朝如

　　记录： 调 查 人（签名）

　　被调查人（签名）

　　记 录 人（签名）

　　人民调解记录

　　时 间 20xx年5月25日

　　地 点 利民乡残联

　　当事人 师朝如、师玉苑

　　参加人 马新洪、王文灿