个人工伤申请书范文（第1篇）

　　*市人民法院：

　　你院受理的原告侵权一案，你院正在审理中，因被告对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1*2*3。

　　在此，被告请求法院委托法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

　　申请人：

　　20xx年**月**日

个人工伤申请书范文（第2篇）

　　申请人：，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×市×街，身份证号码：，是××公司职工。联系电话。

　　被申请人：××公司，地址：。

　　法定代表人：任职务

　　联系电话：

　　请求事项

　　请求依法认定申请人在（时间）受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×公司职工，于×年××月被进入该公司，在岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县（市）劳动和社会保障局

　　申请人（签字）：

　　×年××月××日

个人工伤申请书范文（第3篇）

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：421081196905295638。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

个人工伤申请书范文（第4篇）

　　申请人：xx，性别x，x年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：x。xx，x，xx年x月xx日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：xx。

　　被申请人：xxxx

　　被申请人法定代表人：x

　　定代表人：xx

　　职务：xx

　　地址：xx

　　电话：xx

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的`途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料

　　1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

　　2、交通事故认定书一份

　　申请人：xx

　　20xx年xx月xx日

个人工伤申请书范文（第5篇）

申请人：__

被申请人：__。

法定代表人：__

委托代理人：__

请求事项：依法认定申请人__的.受伤为工伤。

事实及理由：__县土地征用整理储备中心于__年二月二十八日将__村土地整理工程发包给__建筑有限公司，在整理过程中，__建筑有限公司于__年五月十日聘用申请人__到其工地上做工。__年五月二十八日申请人__在抬石块上车过程中，因踏板翻滚导致__从跳板上翻落下来，造成申请人__受伤，经送人民医院检查治疗诊断为：

1、腹部外伤，腹腔内出血;

2、外伤性脾破裂;

3、失血性贫血。

由于申请人在上班时间因工作原因受伤，根据《工伤保险条例》第十四条第一款第一项的规定，现特向贵局申请认定为工伤。

此致

__县劳动和社会保障局

申请人：__

个人工伤申请书范文（第6篇）

　　尊敬的领导：

　　申请人：张万柱性别：男出生年月：1966年12月20日工作单位：陈巴尔虎旗龙达矿业开发有限责任公司

　　工作岗位：岩工

　　联系电话：

　　家庭地址：内蒙古额尔古纳市

　　事故发生经过：

　　20__年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)将腿砸伤。

　　此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：

　　1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折

　　3、创伤性休克

　　4、头部开放性外伤

　　5、左肺挫伤

　　6、肾囊肿，血肿不除外。

　　后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

　　根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

　　此致

　　敬礼!

　　此致

　　敬礼!

　　申请人：__

　　__年__月__日

个人工伤申请书范文（第7篇）

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：。

　　在此，被告xxx请求法院委托xxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

个人工伤申请书范文（第8篇）

　　申请人：中国口口银行口口市支行，地址：口口区口口街 46 号，负责人：口口，职务： 行长。 委托代理人：口口, 中国口口银行口口市支行组织人事部经理。 委托代理人：口口，中国口口银行口口市支行个人业务部副经理。 被申请人：口口市口口区劳动和社会保障局，地址：口口区口口处江城大道 236 号，负 责人：口口，职务：局长。

　　申请人因不服被申请人二 00 七年六月七日作出的工伤认定决定(口口劳社伤险认决字 [20xx]803 号)，向口口区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的口口劳社伤险 认决字[20xx]803 号《工伤认定决定书》关于口口不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为 工伤。 事实及理由： 申请人计划财会部员工口口受申请人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市参加口口农行 组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后 8 时许口口与同事散步返回住 宿楼(口口行口口市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨 髁间后棘骨折。被申请人在口口劳社伤险认决字[20xx]803 号《工伤认定决定书》中认为： 口口是因工外出期间在休息期间因意外受伤， 而不是由于工作原因受到事故伤害的， 其受伤 情形不符合工伤保险条例第十四条、 第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款， 故认定 口口的受伤不属于工伤或视同工伤。申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间 因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的 “因工作原因” 的片面理解不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实 和适用法律错误。理由如下： 口口受申请人指派于 20xx 年 3 月 2 日前往口口市参加口口行组织的全系统财务、安全 保卫、业务交叉大检查。按要求，为执行检查任务做准备，包括口口在内的所有参加人员必 须于 3 月 2 日集中在口口分行报到并接受统一培训和安排，包括吃、住、行等。当日晚饭后 8 时许口口与同事(检查组成员)上住宿楼时，不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁 间后棘骨折。

　　上述事实已经被申请人调查确认。根据工伤保险条例第十四条第五款规定，因 工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的，应当认定为工伤。无疑，在 因工外出期间，只要是由于工作原因受到伤害就应当认定为工伤。申请人认为，是否“工作 原因” 要结合因工外出期间的具体提请复议

个人工伤申请书范文（第9篇）

　　申请人：xxx，性别x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份证号码：xxx，是xx公司职工。

　　被申请人：xx公司，地址：xxxxxxx。

　　法定代表人：xxx 职务：xxx

　　请求事项：请求依法认定申请人在xxx(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是xxx公司职工，于xxxx年xx月签订劳动合同(建立劳动关系)，在xx岗位工作。在xx年xx月xx日上班时间，在 地点发生xx工作事故，致使申请人xx部位受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院治疗，诊断为xx，现已住院治疗xx个月，花费医药费xx元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

xx县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：xx

　　申请日期：xxxx年xx月xx日

个人工伤申请书范文（第10篇）

　　申请人：严某，性别男，19XX年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，

　　身份证号码：4210811969XXXXXX8。严某，男，19XX年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：421081196905295634。被申请人：被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：

　　请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。

　　事实与理由：

　　事实与理由____年___月____日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，____月____日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。

此致

　　和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：___年___月___日

　　附：相关证据材料

　　1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

　　2、交通事故认定书一份

个人工伤申请书范文（第11篇）

　　申请人：严某，性别男，xx年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码： 。

　　被申请人： 被申请人法定代表人： 法定代表人职务： 地址： 电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。

　　事实与理由：xx年x月x日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年x月x日乘坐该公司拉砖的货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。

个人工伤申请书范文（第12篇）

　　申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。

　　被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：

　　请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份

　　申请人：

　　20xx年xx月xx日

个人工伤申请书范文（第13篇）

__ 劳动能力鉴定委员会：

本人是 __-x(用工单位)的员工，身份证号码： __-__。于x 年 x 月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。

申请人(签名)：__-x

x 年 x 月 x 日

单位意见：__-x

单位盖章：

x 年 x 月 x 日

个人工伤申请书范文（第14篇）

xxx市人民法院：

　　你院受理的原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：xxx。

　　在此，被告xxx请求法院委托xxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。

申请人：

　　20xx年xx月xx日

个人工伤申请书范文（第15篇）

申请人：__X，男，汉族， 年 月 日生，住：__省__市______，身份证号：__________X

申请事项：伤残等级鉴定

事实与理由

贵院依法受理的申请人与____公司道路交通事故损害赔偿纠纷一案，为维护申请人的合法权益，现特申请贵院委托相关鉴定机构对申请人是否构成伤残及伤残等级(赔偿指数)进行鉴定。 此致

__X市人民法院

申请人：

年 月 日