工伤仲裁申请书范文（第1篇）

　　申诉人：__，女，出生__年__月，现住____号，身份证号码：__联系电话：____委托代理人(特别代理)：__，男，__年__月__日出生，身份证号码：___，联系电话：____。

　　被申诉人：___ 住所地：____ 联系电话：____ 法定代表人：__，系公司___

　　仲裁请求：

　　1.请求裁决被申诉人支付拖欠的基本工资1800_125%=2250元。

　　2.请求裁决被申诉人支付经济补偿金0.5_3000=1500元。

　　3.请求裁决被申诉人支付拖欠的加班工资2896{3000 21.75_(103天 7)_2｝+1931(3000 21.75_7_2)=4827元。

　　4.请求裁决被申诉人支付未依法签订劳动合同的双倍工资3000+3000+1200=7200元。

　　5.请求责令被申诉人为申诉人补缴20__年7月1日-20__年10月__日期间的社会保险费用。

　　事实与理由

　　我叫__，我是20__年7月1进入被申诉人__公司(以下简称新兴公司)工作的，20__年10月__日提出辞职，期间的工作情况大致如下：1、新兴公司没有依法与我签订书面劳动合同，也没有按照法律规定为我购买任何社会保险。2、双方只是口头约定工资3000元/月，实行每周工作6天、每天工作7.5小时的工作制度(法定每周工作5天，每天8小时)，而新兴公司实行该综合计算工时工作制又没有通过劳动行政部门的审批。3、20__年8月1日-20__年10月12日，被申诉人不仅没有及时支付基本工资，还在约定的工作日外安排我加班7天，也没有给我支付任何加班工资。

　　20__年10月__日，鉴于被申诉人新兴公司迟迟没有依法与我签订劳动合同和为我缴纳任何社会保险，我感到自己的权利严重地受到侵害，于是向被申诉人新兴公司提出了辞职，但在离开新兴公司的那天，新兴公司既没有按照《工资支付暂行条例》第九条、第十三条之规定及时支付基本工资和加班工资，也没有按照《劳动合同法》第四十七条之规定及时支付经济补偿金，只是一个月后向我补发了2400元的基本工资，尚欠基本工资1800元、加班工资4827元，对经济补偿的事更是只字不提。

　　综上所述，被申诉人相应的违法行为已经严重侵犯了我的合法权益，今特依据相关劳动法律法规的规定向贵院提起诉讼，恳请贵院能为我主持公道，谢谢!

　　此致

　　长沙市劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：

　　年 月 日

工伤仲裁申请书范文（第2篇）

　　申请人：xx，男，1982年8月12日生，汉族。

　　工作单位：山西省和顺县某公司。用工性质：聘任制。

　　案由：工伤待遇争议

　　申请人：吉军军，男，1982年8月12日生，汉族。

　　工作单位：山西省和顺县隆华公司。用工性质：聘任制。

　　住址：山西省洪洞县大槐树镇李堡村.

　　被申请人: 山西省和顺县隆华公司

　　地址：山西省和顺县

　　劳动仲裁请求事项:

　　1、请求裁决申请人与被申请人解除劳动关系。

　　2、请求裁决被申请人支付申请人因工受伤的相关费用，合计105000元。具体如下：

　　1.一次性医疗补助金3000元×18月;

　　2.一次性就业补助金3000元×9月;

　　3.一次性伤残补助金3000元×8月。

　　事实与理由:

　　2011年8月6日申请人在被申请人处作业时腿部严重受伤。经和顺县人民医院诊断为左胫腓骨粉碎性骨折、左小腿多处软组织擦伤。被申请人对申请人的伤势进行了治疗及护理，同时认定为工伤。在被申请人的组织下，申请人于2012年1月经榆次市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。

　　由于被申请人未能依照有关规定落实申诉人的工伤保险待遇,给申请人带来极大的伤害.为维护申请人的正当权益,特向劳动仲裁委员会提出申诉,请求支持申请人的请求!

　　此致

和顺县劳动仲裁委员会

　　申请人(签名):吉军军

____年____月____日

工伤仲裁申请书范文（第3篇）

　　反 申 请人：

　　反被申请人：

　　因劳动争议仲裁反申请书诉反申请人劳动争议纠纷一案， 日收到贵委送达的仲裁申请书，针对劳动争议仲裁反申请书的仲裁请求和事实理由提出

　　如下反请求事项：

　　1、请求裁令劳动争议仲裁反申请书中途提出解除劳动合同，是违约行为，裁令继续

　　履行劳动合同。或由劳动争议仲裁反申请书支付违约金。

　　2、请求依法裁令劳动争议仲裁反申请书赔偿因其不办理交接手续而造成反申请人 的各项直接经济损失23320元。

　　事实与理由：

　　20xx年元月28日双方签订的劳动合同约定，固定期限：20xx年元月28日起至20xx年元月28日，申请人中途毁约，解除劳动合同，申请人违约要求离开答辩人，应承担违约责任。为维护劳动合同的严肃性，反申请人要求继续履行劳动合同。

　　不办理交接手续造成反申请人的损失客观存在。劳动争议仲裁反申请书不辞而别并违法带走了反申请人的相关财产与培训资料、员工名单、应聘人员信息等，给反申请人的生产经营活动造成了极其严重的困难。为此，反申请人多次电话通知劳动争议仲裁反申请书到反申请人处办理相关工作交接手续。劳动争议仲裁反申请书以种种借口一直拒绝与反申请人办理工作交接

　　手续，影响反申请人工作的正常开展，在这种情况下，为了减少损失，反申请人放弃相关招聘业务的开拓。

　　劳动争议仲裁反申请书如要离开公司，应退还公司给予的和造成反申请人的经济损失。

　　如因劳动争议仲裁反申请书行为造成反申请人业务不能进一步正常开展，包括 劳动争议仲裁反申请书泄露反申请人商业秘密(包括但不限于经营信息、员工名单、应聘人员信息)等，侵害反申请人商誉的，造成反申请人经济损失的，将另案追究。

　　针对上述情况，为维护反申请人的合法权益，根据有关规定特提起反申请，请求依法裁决。

　　此致

　　人事争议仲裁委员会

　　反申请人：

　　二〇 年 月 日

　　附：劳动合同。

工伤仲裁申请书范文（第4篇）

　　申请人：

　　所在地址：　　　　　　　　　邮政编码：

　　法定代表人：　　　　　　　　职务：

　　电话：　　　　　　　　　　　电传：

　　传真：　　　　　　　　　　　电报号码：

　　被申请人：

　　所在地址：　　　　　　　　　邮政编码：

　　法定代表人：　　　　　　　　职务：

　　电话：　　　　　　　　　　　电传：

　　传真：　　　　　　　　　　　电报号码：

　　案由：(写明争议案件的性质)

　　________________________________________

　　请求事项：(要求仲裁解决的具体问题)

　　________________________________________

　　________________________________________

　　事实与理由：

　　(要求写明：1?当事人之间争议的由来、发生、发展的经过;2?当事人之间权益争议的具体内容和焦点;3?实事求是地说明被诉人应承担的责任)

　　________________________________________

　　________________________________________

　　________________________________________

　　此致

　　________仲裁委员会

　　附：1?证据

　　2?本申请书副本____份

　　申请人：

　　年　月　日

工伤仲裁申请书范文（第5篇）

　　申请人：杨某，男，汉族，____年2月2日出生，驾驶员，身份证号：320703____0202____，住连云区宿城乡宝山村宝山组_号，

　　被申请人：连云港宁海__建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路_号 。

　　法定代表人：徐__。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办____年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计338187元。

　　事实与理由：

　　申请人于____年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，____年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证明。

　　致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近60000元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[____]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，____年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【____】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

敬礼

连云港市劳动人事争议仲裁委员会

　　申请人：杨某

　　____年9月12日

工伤仲裁申请书范文（第6篇）

　　申请人：杨某，男，汉族，xxx年2月2日出生，驾驶员，身份证号：XXXX，住连云区宿城乡宝山村宝山组X号，

　　被申请人：连云港宁海XX建材有限公司，住连云港市宋跳工业区振兴路X号 。

　　法定代表人：徐XX。

　　请求事项：

　　1、请求被申请人为申请人补办xxx9年3月至劳动终止日的社会保险。

　　2、请求被申请人立即支付给申请人一次性伤残补助金、一次性医疗补助金、一次性伤残就业补助金、医疗费、鉴定费、护理费、营养费、住院伙食补助费、交通费、停工留薪工资、欠发工资、二次手术等费用共计xx元。

　　事实与理由：

　　申请人于xxx9年3月1日到被申请人处从事驾驶员工作，并于上班当天双方签订了劳动合同，但两份合同都被被申请人拿走，工作至合同解除，被申请人都没按法律规定为申请人办理社会保险事宜，xxx0年4月10日中午时分，申请人在驾驶被申请人的苏G82509号货车往开发区中粮直属库送货途中，行至黄海大道与242省道路交叉路口处时，被一辆苏G86331号重型自卸货车撞到，并经交通巡逻支队开发区大队作出了道路交通事故证xx。致申请人受伤，后申请人被送到解放军一四九医院治疗，期间花费医疗费等费用近xx元，被一四九医院诊断为：右股骨干骨折，右胫骨开放性粉碎性骨折。导致申请人不能独立正常生活，需要专人照料日常生活，至今腿脚还行动不便，病情稳定后申请人到市人力资源和社会保障局工伤认定处申请了工伤认定，市人力资源和社会保障局工伤认定处依法作出了连人社工认字[xxx0]第499号工伤认定决定书，认定申请人受伤部位及伤情为工伤，xxx2年5月17日连云港市劳动能力鉴定委员会作出连劳鉴通【xxx2】578号劳动能力鉴定结论通知书，认定申请人为八级伤残。由于被申请人没有为申请人办理社会保险事宜，致使申请人在受伤后不能得到相关保险待遇，为此申请人找被申请人多次协商具体赔偿事宜，可惜至今申请人仍没有得到被申请人一点应有的赔偿。综上，被申请人的行为已经严重侵犯了申请人的合法权益，为了维护申请人的合法权益，依据我国法律的相关规定，特向贵委提起仲裁申请，请求支持申请人的全部请求

此致

　　连云港市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：杨某

　　xxx2年 9月 12日

工伤仲裁申请书范文（第7篇）

　　申请人：刘__，男，__年4月23日出生，汉族。

　　被申请人：_____物流有限公司

　　住所地：__市__区__路__号___房

　　法定代表人：罗__

　　仲裁请求：

　　一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月x2.5个月)；

　　二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从____年9月至____年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月x11个月)；

　　三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月x6个月)；

　　四、请求裁决被申请人向申请人支付____年1月4日至____年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天x70%x147天)、劳动能力鉴定费390元；

　　五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/月x30%x12个月x10年)；

　　六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月x18个月)；

　　七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500元/月x75%x12个月x10年)；

　　八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月x12个月)；

　　以上各项合计819198.59元。

　　事实与理由：

　　申请人刘__于____年8月入职被申请人____物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人签订劳动合同。____年1月4日上午9点上班时，刘__在公司仓库F1号库内装卸货物时从5米高的.货物堆上掉下，当时由120急救车接往中山大学附属第一医院__院区治疗，经医院诊断为：一、重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤；二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔积血；三、右侧6、7肋骨骨折；四、有肩锁关节脱位；五、右侧髋臼撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康复治疗，加强营养，需专人陪护。____年3月1日，申请人的受伤事故已被认定为工伤事故。____年7月29日，申请人经过__市劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工留薪期从____年1月4日起至____年7月4日止。

　　基于以上的事实以及根据《劳动合同法》、《工伤保险条例》等相关法律规定，为维护自己的合法权益，申请人特此提出上述仲裁请求，向贵仲裁委员会申请劳动仲裁，请求早日依法裁决。

　　此致

敬礼！

　　__市__区劳动争议仲裁委员会

　　申请人：刘__

工伤仲裁申请书范文（第8篇）

　　申请人：王xx，男，xxx年5月11出生，汉族，xx市朝阳区xx公司职工，住xx市xx区xx街道xx楼x单元xx号，电话：*********

　　被申请人：xx市xx有限责任公司

　　地址：xx市朝阳区xx街道xx号

　　法定代表人：李xx 职务：董事长

　　电话：******** 邮编：xxxx

　　申请事项和理由：

　　申请人王x诉被申请人xx有限责任公司工伤赔偿一案，贵院于xx年x月x日已审理完结，下达了[*****]*法民初字第***号民事判决书，并于xx年x月x日发生了法律效力。该判决书规定，被告xx市xx有限公司在本判决书生效后xx日内赔偿给王x工伤期间工资，医疗费、一次性工伤补助金等共计***万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行，本应于xx年x月x日以前归还的x万元，至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定，特请求贵院依法执行，强令被申请人如数给付限定期限内的款项，并加倍支付拖延履行期间的债务利息，承担申请强制执行的费用，以维护申请人的合法权益。

此致

　　xx市xx区人民法院

　　申请人：王x

　　xx年xx月x日

　　附件：xx人民法院民事判决书1份

工伤仲裁申请书范文（第9篇）

　　申诉人：__X

　　性别：女;年龄：24岁;籍贯：____X;现住址：________。

　　被诉人：________X有限公司

　　地址： ______________

　　法定代表人或主要负责人：________X;性别：X;职务：总经理。

　　一、申诉原因：申诉人与被申诉人在履行劳动合同过程中发生的纠纷;

　　二、请求事项：

　　1、被诉人一次性支付申诉人__x4年11月15日起至__x5年1月14日起，期间周日加班工资2466元及25%经济补偿金616.5元;

　　2、被诉人支付申诉人解除合同未提前30日通知的相当于1个月工资的代通知金2300元;

　　3、被诉人一次性支付申诉人1个月工资的解除合同经济补偿金2300元及50%额外经济补偿金1150元;

　　4、被诉人一次性支付申诉人__x5年1月工资300元及25%额外经济补偿金75元;

　　5、被诉人一次性支付申诉人加班工资、工资差额和经济补偿金合计9207.5元的1倍的赔偿金9207.5元;

　　6、仲裁受理费、仲裁处理费__x元由被诉人承担并支付给申诉人。

　　三、事实和理由：(包括证据和证据来源、证人姓名和住址等情况)

　　申诉人于__x4年11月15日进入__________X有限公司任人事主管一职，公司的上班时间为周一至周五,周六休息,周日上班。

　　申诉人于__x4年11月15日与被申诉人签订劳动合同，劳动合同期限从__x4年11月15日至__x5年11月14日，试用期限从__x4年11月15日至__x4年12月14日，试用期工资为__x0元，试用期过后为2300元，(以上内容以劳动合同相符)。

　　申诉1：

　　事实：被申诉人________________有限公司的上班时间为周一至周五，周六休息，周日上班。

　　仲裁证据：加班证明：被申诉人全体职工，或根据仲裁程序，由被申诉人提供__x4年11月15日起至__x5年1月14日的考勤表及__x4年11月至__x5年1月的领工资表单(注：工资领表单上有申诉人的亲笔签名)，被申诉人电话______________。

　　理由：

　　1、根据《中华人民共和国劳动法》的规定：职工每日工作八小时，每周工作40小时，每周超过40小时以外的时间，即为延长工作时间，应视同为加班;

　　2、根据1995-03-25国务院令第174号《国务院关于职工工作时间的规定》和劳动部发〔__x2〕8号《关于职工全年月平均工作时间和工资折算问题的通知规定》职工全年月平均工作天数和工作时间分别调整为20.92天和167.4小时，职工的日工资和小时工资按此进行计算。

　　3、申诉人从__x4年11月15日起至__x5年1月14日起周日上班时间共计八天，因此得出：

　　〔(__x0元÷20.92天×__x%)+(__x0元÷20.92天)×4天〕+〔(2300÷20.92天×__x%)+(2300元÷20.92天)×4天〕=2466.5元

　　申诉2

　　事实：申诉人于__x5年1月14日接到公司管理人员：____的口头通知，被告之"你入职两个月来，各项工作基本能满足公司目前的需要，但综合来看，有些方面还是不符合公司目前的工作需要，总的来说，总经理麦总提出，对你的工作还不太满意，现让我代表公司，向你提出结束劳动关系的通知，而且今天下午就办理交接手续"。

　　仲裁证据：有申诉人与公司管理人员__X的就此事的交谈录音资料、申诉人与被申诉人的劳动合同、申诉人在被申诉人公司工作期间的劳动就业证、申诉人与被申诉人的工作交接手续的文件。

　　申诉理由：

　　1、根据《中华人民共和国劳动法》和《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定："经劳动合同当事人协商一致，由用人单位解除劳动合同的，用人单位应根据劳动者在本单位工作年限，每满一年发给相当于一个月工资的经济补偿金，最多不超过十二个月。工作时间不满一年的按一年的标准发给经济补偿金"，所以，被诉人支付申诉人解除合同未提前30日通知的相当于1个月工资的代通知金2300元;

　　申诉3

　　事实：申诉人于__x5年1月14日接到公司管理人员：__X的口头通知，被告之"你入职两个月来，各项工作基本能满足公司目前的需要，但综合来看，有些方面还是不符合公司目前的工作需要，总的来说，总经理麦总提出，对你的工作还不太满意，现让我代表公司，向你提出结束劳动关系的通知，而且今天下午就办理交接手续"。

　　证明物件：有申诉人与公司管理人员张正行的就此事的交谈录音、以申诉人与被申诉人的劳动合同和劳动就业证及申诉人与被申诉人的工作交接手续的文件。

　　申诉理由：

　　1、根据《中华人民共和国劳动法》和《违反和解除劳动合同的经济补偿办法》的规定："用人单位未能提前30日通知劳动者的，应当支付该劳动者当年1个月的月平均工资的补偿金"，所以，被诉人一次性支付申诉人1个月工资的解除合同经济补偿金2300元及50%额外经济补偿金1150元。

　　申诉4

　　事实：被申诉人于每月15日支付员工上月的工资。根据双方劳动合同的约定，自__x4年12月15日起，申诉人试用期已过，并于__x4年12月15日起依劳动合同约定，可获得2300元一个月的劳动报酬。但由于被申诉人给申诉人支付__x4年12月15日至__x5年1月14日的报酬依旧按__x0元/月进行支付。被申诉人主张，双方在面试的时候就已说明试用期为三个月，但后来签订劳动合同为一个月。但根据《中华人民共和国劳动法》第十九条规定：劳动合同应当以书面形式订立。劳动合同中的约定也应以劳动合同为准则。

　　所以被申诉人应依劳动合同约定，向申诉人支付12月15日至__x5年1月14日的工资差额，共计￥300元整。

　　申诉5

　　事实：

　　经劳动调解员调解后，

　　根据《工资支资暂行规定》第十八条规定，各级劳动行政部门有权监察用人单位支资支付的情况。用人单位有下列侵害劳动者合法权益行为的，由劳动行政部门责令其支付劳动者工资和经济补偿，并可责令其支付赔偿金：

　　(一)克扣或者无故拖欠劳动者工资的：

　　(二)拒不支付劳动者延长工作时间工资的;

　　(三)低当当地最低工资标准支付劳动者工资的。《违反和解除劳动合同的经济补偿礼轻人意重法》第三条规定：用人单位克扣或者无故拖欠劳动者工资的，以及拒不支付劳动者延长工作时间工资报酬的，除在规定的时间内全额支付劳动者工资报酬外，需加发相当于工资报酬百分之二十五的经济补偿金。

　　《违反中华人民共和国劳动法行政处罚办法》第六条规定用人单位有下列侵害劳动者合法权益行为之一的，应责令支付劳动者的工资报酬、经济补偿，并可责令按相当支付劳动者工资报酬、经济补偿总和的一至五倍支付劳动者赔偿金：

　　(一)克扣或者无故拖欠劳动者工资的;

　　(二)拒不支付劳动者延长工作时间报酬的;

　　(三)低于当地最低工资标准支付劳动者工资的;

　　(四)解除劳动合同后，未依照法律、法规规定给予劳动者经济补偿的。责令用人单位支付劳动者经济补偿按有关规定执行。

　　第四十四条规定，休息日安排劳动者工作又不能安排补体的，支付不低于工资的百分之二百的工资报酬;

　　综上所述，被申诉人的行为已经侵犯申诉人的劳动合法权益，故追加被申诉人一次性支付申诉人加班工资、工资差额和经济补偿金的的1倍的赔偿金。

　　此致

　　劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：_________(签名或盖章)

　　年 月 日

　　附： 1、副本_____________份;

　　2、物证_____________件;

　　3、书证_____________件。

　　注： 1、申诉书应用钢笔，毛笔书写或印刷。

　　2、请求事项应简明扼要地写明具体要求。

　　3、事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页。

　　4、申诉书副本份数，应按被诉人数提交。