病人委托书怎么写范文（第1篇）

　　患者姓名：xx性别：x年龄：xx科别：xx病案号：xxx

　　本人于xxxx年xx月xx日因病入xx医院。依据有关法律规定，我委托xx作为我的代理人，在我本次住院期间，代理我行使医疗知情同意选择决定权。我委托此人的理由为xx。

　　患者签名：xxx　　受托人签名：xxx

　　日期：xxx 　　日期：xxx

病人委托书怎么写范文（第2篇）

　　患者姓名：xxx性别：xxx年龄x岁，因xxxx来医院诊治。

　　根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医生关于“住院进一步诊治”的建议。

　　住院期间我委托xxxx负责我的一切医疗事宜及相关事宜，授权范围如下：

　　1、如实向医院提供有关我病情的全部真实资料，接受院方的询问和回答问题，协助配合诊疗，接受医方询问，签署相关文件。

　　2、代我了解病情，并在我本人无法单独决定时全权代理我选择或同意诊治方案。

　　3、患者丧失行为能力时，由患者法定代理人代为履行其法律权力与义务。

　　4、患方监护人或者代理人应定期探视或陪伴患者、了解病情、交纳医疗费用、同意或拒绝使用自费、贵重药品或诊疗措施，同意或拒绝输注血液及血液制品，同意或拒绝手术方案，同意或拒绝抢救或手术过程中各项医疗措施，并处理与患者有关的其它事务。

　　代理人在授权范围内所办理的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果，由我本人和代理人承担，与医院无关。

　　同时，我和我的委托人承诺如下：

　　住院期间，患者擅自离开病区发生病情加重、恶化、并发症、猝死、自伤、自杀、走失、伤人、攻击、意外事故以及由于擅自离开医院导致住院期间费用不能报销等后果时，由患方自行承担责任。

　　本委托授权书兼承诺书在效期为入院之日起至出院之日止。

　　在我完全可以自由选择医院的情况下，自愿作出上述承诺。

　　患者签名（手印）：xxx身份证号：xxx住址：xxx

　　联系电话：xxxx

　　签具日期：20xx年x月x日x时x分

　　代理人签名（手印）：xxx身份证号：xxx住址：xxx

　　联系电话：xxx与患者关系：xxxx

　　签具日期：20xx年x月x日x时x分

病人委托书怎么写范文（第3篇）

　　委托人（患者本人）：xxx

　　受托人：xxx

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友

　　本人于xxxx年xx月xx日因xx就诊于雅禾口腔门诊，为了保证医院对我实施的诊疗活动能够顺利进行，同时为了实现我在本次治疗期间的知情同意权利，我郑重委托

　　作为我的代理人，授权其：

　　（一）代为了解本人病情和处理权；

　　（二）代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□对本人术中术后一切告知治疗方案的决定权，包括特殊情况下的保护性的保密权，特殊情况医生与病人交代必须经过委托人同意；

　　□对本人实施麻醉、手术以及对本人进行有创检查、治疗时；

　　□使用贵重药物、耗材或进行贵重检查时；

　　□为诊治疾病而超出社会医疗保险报销范围使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□因病情需要对本人输注血液及血液制品时及对本人采取试验性治疗时；

　　□本人暂时无知情同意能力但因病情危急需要紧急治疗时。

　　患者签名：xxx　　受托人签名：xxx

　　日期：xxx 　　日期：xxx

病人委托书怎么写范文（第4篇）

　　委托人（患者本人）：xxx

　　受托人：xxx

　　□配偶□子女□父母□其他近—亲属□同事□朋友

　　受托人权限为：代为了解患者本人病情、医疗措施、医疗风险；代为行使医疗知情同意选择决定权利，并履行相应的签字手续，其中包括以下情形：

　　□对患者本人实施麻醉、手术以及对本人进行特殊检查、治疗时；

　　□病情出现变化需要抢救时；

　　□抢救或手术过程中发生意外情况需要改变预定术式和手术方案、紧急输血、摘除器官或较大组织、结扎重要血管时；

　　□使用贵重药物、耗材或进行价格高的特殊检查时； □属于公费医疗、大病统筹社会医疗保险，新型农村合作医疗等不同险种的患者，为诊治疾病超出规定报销范围而使用特定药物或采取特定医疗措施时；

　　□需要对患者本人输注血液及血液制品时及采取试验性治疗时；

　　□需要植入人工器官、其他医用生物材料时；

　　□患者其他家属拒绝采用给予病情的'诊治药物及诊疗措施时。

　　□手术治疗和诊治中遇到的其它情况：_____________________。

　　患者签名：xxx　　受托人签名：xxx

　　日期：xxx 　　日期：xxx

病人委托书怎么写范文（第5篇）

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，全权委托xxxx作为本人的代理人，代表本人对医方提供的一切诊疗服务，行使知情同意和诊疗方案选择等权利，并代表本人签署相关的医学文书。受委托人的签字视同本人的签字。

　　本人在完全自愿的基础上对受委托人做出以上授权，受委托人从事委托活动所产生的后果，完全由本人承担。

　　患者签名：xxx　　受托人签名：xxx

　　日期：xxx 　　日期：xxx

　　注：委托人是指具有完全民事行为的患者、不具有完全民事行为能力患者的监护人。本授权委托书需与有关同意书同时保存于病历中；有效身份证明复印件粘贴于本委托书反面。

病人委托书怎么写范文（第6篇）

　　患者姓名：xxx；性别：x；年龄：x；病历号：xxxxx

　　委托人（患者本人）：xxx，性别：x，年龄：xx

　　有效证件号码：xx住址：xxx

　　受托人：性别：x年龄：xx联系电话：xx

　　有效证件号码：xx住址：xx

　　与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他

　　本人于xxxx年xx月xx日因病住院。本人在住院期间，有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书，本人郑重委托由作为我的代理人，代为行使住院期间的知情同意权利，并履行相应的签字手续，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。

　　委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。

　　患者签名：xxx　　受托人签名：xxx

　　日期：xxx 　　日期：xxx